El proyecto Housing first, en curso en diversos
países, permite dar cuenta de la “función social” que debe, a mi juicio, privilegiar
la atención social sobre otras líneas del programa institucional en la
actualidad y, en particular, en la atención a las personas en situación de
vulnerabilidad social y sin hogar. Sin entrar a hacer un estudio pormenorizado
y detallado del método si querría situar y localizar algunas cuestiones del
mismo, que no han de pasar desapercibidas para aquel que pretenda hacer una
lectura atenta y contemporánea de los dispositivos de atención a las personas
en situación de sinhogarismo.
En nuestra práctica, no son pocas las ocasiones
en las que nos vemos interpelados a preguntarnos por nuevos lugares y maniobras
que permitan poder alojar a aquellas personas que no pueden seguir los
itinerarios marcados, y que nos convocan a nuevas búsquedas. Cada disciplina se
ve empujada a re-inventarse, a investigar nuevas maneras de pensar la
profesión, la red asistencial o los dispositivos de atención ciudadana (Salud
Mental, educativos, sociales). Hoy, más que nunca, necesitamos espacios, tiempos
e iniciativas que hagan posible acoger y promocionar a aquellos que, por
diversos motivos, hayan quedado “caídos” del lazo social, es un deber de
humanidad. Es este el caso de muchas personas que se encuentran actualmente,
hoy, en situación de “sin hogarismo” en nuestro territorio.
En las siguientes líneas trataré de articular
algunas cuestiones que quizás nos permitan elucidar otras maneras de tratar la
red asistencial ante los impasses de una época marcada por el signo de la
fragmentación social, la caída de los ideales reguladores de otro tiempo y el
desgaste de las figuras de autoridad que alumbraban las coordenadas del
programa institucional durante la modernidad. Haciendo especial hincapié en la
función social, de acogida y abrigo, que a mi juicio debe prevalecer en el
programa institucional en nuestro trabajo con las personas sin hogar. Para ello
tomaré como muestra algunas consideraciones y paradojas que pone sobre la mesa
esta experiencia que toma por nombre “housing first”; la casa o el hogar, lo
primero.
La
función social de las instituciones: un deber de humanidad.
Tradicionalmente, se ha abordado el fenómeno del
sinhogarismo como una cuestión de política social, buscándose soluciones a
través de dispositivos especializados de alojamiento. No obstante, en los
últimos años ha ido creciendo una mayor sensibilidad hacia el papel central de
la vivienda en la erradicación del sinhogarismo y su función social. En ese
contexto, cada vez es mayor la atención que se le está dando al modelo Housing
first como solución a este problema. Se trata de un enfoque que, sin ser
revolucionario, subvierte en algunos postulados las intervenciones
tradicionales. Este modelo surge en Estados Unidos a principios de los años
noventa, por la organización Pathways to Housing. Esta entidad se dirigía
exclusivamente a trabajar con personas sin hogar con problemas de adicciones
y/o que padecen trastornos de salud mental. El modelo se basa en una
intervención temprana en vivienda, proporcionando viviendas asequibles,
permanentes y unipersonales a personas que vienen directamente desde la calle o
desde dispositivos de emergencia, y ofreciendo un servicio de apoyo y
acompañamiento social y de salud intensivo. Este modelo tiene como objetivo prioritario
alojar a la persona en una vivienda estable tan pronto como sea posible, con estos principios básicos:
- Es una elección del usuario.
- Separación de vivienda y servicios de tratamiento.
- Ofrecer servicios que promuevan la recuperación.
- Integración en la comunidad.
- Práctica basada en hechos.
Este modelo privilegia la función social -de
acogida- de los servicios residenciales y por extensión de las instituciones, poniéndola
en primer plano. Distanciándose de los enfoques tradicionales de
intervención residencial, basados en el “modelo de escalera”, la reeducación o los
itinerarios residenciales, donde la vivienda estable es el objetivo final del
proceso de integración, y las personas sin hogar pasan por distintas etapas
(centros de acogida o albergues, pisos tutelados de corta, media y larga
estancia, pisos de mayor autonomía, etc.) antes de “estar preparadas” para ser
alojadas. Esta estrategia de escalera ha sido seguida tradicionalmente por
muchos países europeos, incluido España.
En
el campo de la exclusión social es necesario tomar muy en serio que lo que está
en primer plano es una dificultad subjetiva, a veces estructural, para hacer
con el lazo social. En muchas ocasiones se trata precisamente de personas con
una problemática asociada a la salud mental. En este sentido se trata de crear
“espacios de vida” o, dicho de otra manera, unas instituciones que posibiliten
de entrada, y de manera prioritaria, acoger a las personas de manera un tanto
incondicional, en una atmósfera de seguridad, calidez y apoyo, de tal forma que
la persona pueda tener un tiempo y un espacio desde el cual poder iniciar
ciertos recorridos sociales. Podemos
entonces considerar esta función de hospitalidad, de deber de humanidad, como
aquella tarea que se encuentra en el lugar central de lo que es deseable
ofrecer a nuestros ciudadanos. Acoger, de manera incondicional, a aquellos que
se encuentran sin hogar, sin casa, desalojados de un espacio tan imprescindible
como esencial para poder construir un porvenir, un proyecto de vida, una vida
digna y privada.
El programa desarrollado por Pathways to
Housing contiene los siguientes elementos clave:
- Se dirige exclusivamente a personas que sufren de enfermedades mentales y trastornos de adicción.
- Proporciona acceso inmediato a una vivienda asequible y permanente directamente desde la calle o desde los dispositivos de emergencia.
- A los usuarios se les recomienda la participación en un tratamiento de salud mental y/o en la reducción de las drogas y el consumo de alcohol, pero no es obligatoria para el acceso a la vivienda o para que puedan mantenerse en la vivienda y recibir apoyo social.
- La vivienda se proporciona a través de un contrato de arrendamiento sin límite de tiempo, y la prestación del servicio está disponible todo el tiempo que sea necesario. La vivienda y el apoyo social se mantienen independientes entre sí.
En este sentido, el modelo Housing first plantea
una separación muy interesante a la par que necesaria y contundente entre lo
terapéutico y lo social. Dando a entender que si bien ambas tareas son
compatibles también es cierto que se corresponden con momentos y tiempos
distintos. Separar ambas perspectivas permite pensar los recursos residenciales
para las personas sin hogar desde un prisma diferente a la actual lógica
predominante. Además, tanto para la una como para la otra, es necesario e
imprescindible contar con el consentimiento del sujeto. Un sujeto de derechos,
un ciudadano de pleno derecho que solicita, siguiendo los trámites necesarios,
ser puesto al abrigo en una institución. Baste decir que en el contexto actual
de los servicios residenciales tienden a confundirse estos dos campos, lo
terapéutico y lo social, como si formaran parte de una unidad indisoluble y
amalgamada.
Separar
el acto “terapéutico” del acto “social”
En la actualidad existe una peligrosa tendencia a
confundir y solapar el acto terapéutico con el acto social, más propio de las
prácticas educativas. Dicho de otra manera, para que una persona (cualquiera de
nosotros) pueda solicitar un tratamiento y decidirse a llevar a cabo un trabajo
personal que le permita sostenerse mejor en el lazo social debe antes existir
un previo, una demanda. Poder sostener la posibilidad y la confianza de que
algunos de los malestares que uno experimenta puedan ser abordados en el
encuentro con un otro, bien sea éste un profesional, un servicio o un
dispositivo de atención socio-sanitaria.
En el campo de la exclusión social, podemos
agregar que hay ciertas demandas implícitas que necesitan de un tiempo, siempre
subjetivo, para poder constituir un llamado al otro. Es el tiempo que se deduce
de tener unos mínimos apoyos económicos y sociales, como por ejemplo, tener una
vivienda, un espacio, un lugar propio donde sentirse seguro y desde el cual
poder comenzar otros caminos. No se entiende, pues, no se deduce
automáticamente que en los dispositivos residenciales se opte por unas
metodologías que condicionan la estancia a unos objetivos terapéuticos que se
imponen de entrada y por igual a cada persona, sin tener en cuenta la
particularidad de cada caso. Todos
estaremos de acuerdo en afirmar que el acceso a un tratamiento no debe ser
tomado como condición previa y necesaria para el acceso y el mantenimiento en
una vivienda. Entonces ¿Por qué se
exigen objetivos terapéuticos en las prácticas sociales? Es una pregunta que
encierra múltiples paradojas y malentendidos, y a la que trataré de contestar
en el presente artículo.
Esta separación entre disciplinas, entre
prácticas sociales y terapéuticas, debe ser abordada con la mayor prudencia y
detenimiento, ya que si bien se trata de dos disciplinas diferentes, la
psicología y la pedagogía, considero imprescindible que exista una conversación
entre ambas. Lo cual no implica que se den al mismo tiempo ni en el mismo lugar,
ni que sea una la condición de la otra. No obstante existen múltiples maneras
de pensar su articulación. Sin ir más lejos, existen por ejemplo prácticas
sociales orientadas por la clínica en el campo de las psicosis infantiles con
gran éxito y eficacia social, o las múltiples experiencias educativas que se
apoyan en la supervisión clínica para poder alojar y acompañar a las personas
con enfermedad mental grave que acuden a su servicio. En el mismo sentido, la
construcción del caso en red (Ubieto, Barcelona) permite organizar una
conversación entre las diferentes disciplinas y servicios que atienden un caso
en común, situando los límites y las funciones de cada uno, así como orientando
un trabajo común y colaborativo.
En mi opinión, esta cuestión encierra un debate
fundamental que debería suscitar, cuanto menos, la inquietud de aquellos
profesionales y disciplinas que concurren en el aparato de la red asistencial y
los Servicios Sociales. Como señala Alfredo Zenoni, ¿Cuál es la razón misma de
la existencia de una institución? “Las
instituciones de cuidados y de asistencia existen, antes incluso que para
afrontar el “tratar” al sujeto, para acogerlo, ponerlo al abrigo o a distancia,
ayudarlo, asistirlo: antes que tener un objetivo terapéutico, es una necesidad
social.” Es un deber de humanidad, añade.
Muchas de las prácticas sociales e
institucionales que alberga la red asistencial y, en particular, los
dispositivos residenciales para personas en situación o riesgo de exclusión
social se basan en modelos de reeducación y tratamiento que condicionan de
manera muy notable tanto el acceso al servicio como el trabajo de
acompañamiento, propiciando en multitud de ocasiones el abandono de estos
programas. Se trata, en
consecuencia, de profundizar tanto en los límites éticos como en la separación necesaria
que existe entre la voluntad terapéutica, a veces feroz, y la función social de
acoger y alojar a aquellas personas que se encuentran en una situación
extremadamente vulnerable. Mantener esta función “social” es precisamente lo
que permite marcar un límite a una voluntad terapéutica que, sin este límite,
arriesga transformar la institución en un lugar de alienación, improvisación y
de experimentación a ultranza. Quizás no se haya percibido que es a causa de
esta confusión entre su función hospitalaria y sus objetivos terapéuticos, por
lo que la institución ha podido ser objeto de crítica y de medidas de abolición
tanto en el pasado como en el presente. Tenemos muy reciente la
experiencia italiana de abolición de los Hospitales psiquiátricos y sus
devastadores efectos. En cambio, a las
personas sin hogar se les “aplica” generalmente el conocido vulgarmente como “método
de la escalera”, a saber, si la persona cumple con las exigencias de
“tratamiento” que se le imponen podrá ir ascendiendo progresivamente a mayores
niveles de asistencia hasta poder alcanzar una vivienda normalizada.
Obviamente, para la gran mayoría no funciona, en consecuencia, cada 6 días
muere una persona en la calle en España y su esperanza de vida desciende
dramáticamente con respecto al resto de la población.
A continuación expongo uno de entre muchos
ejemplos que podemos constatar en nuestra práctica, a modo de ilustrar mejor
algunas de las dificultades y obstáculos con las que se encuentra tanto la persona
que solicita apoyo como los profesionales y servicios que le atienden. María sigue
un tratamiento en un CSM, se encuentra alojada en un albergue y es atendida en
un centro de día. Tras solicitar la valoración de exclusión social, necesaria
para poder acceder a una plaza en un recurso residencial, acude a una primera
entrevista con la responsable del dispositivo asistencial al que ha sido
derivada. En esta entrevista se le aconseja cambiar su tratamiento psiquiátrico
que será administrado y controlado de ahora en adelante por los educadores del
piso, además se le advierte de que “estará vigilada las 24 horas del día” así
como que deberá dejar de acudir a los comedores sociales, al centro de día que
frecuenta y abandonar las pocas e intermitentes relaciones sociales que
mantiene, por considerarlas “tóxicas”. María, que ha hecho un intento de
suicidio hace una semana y que desde hace un mes ha visto agravados sus
síntomas de paranoia, rechazo y desconfianza, se pone inmediatamente en actitud
defensiva. Esto es tomado por la entrevistadora como una actitud de desafío y
de “no querer participar del programa”. Los días sucesivos, María se muestra
esquiva y evita acudir a las comidas del piso de acogida. De nuevo, la lectura
del equipo educativo se traduce en una frase que es dicha a María, “esto no es
una pensión, usted aun no está preparada para residir en una vivienda”. A los
pocos días, María se hace expulsar del dispositivo quedando expuesta a
consecuencias dramáticas, en la calle y sin poder confiar en nadie. Lo que para
María podía haber sido tomado como un comienzo, una solicitud de ser alojada y
protegida de las dificultades que le perturban, un corte con respecto a la
deriva y la errancia a la que de manera repetida ha recurrido en momentos estragantes
de su vida, se ha convertido en causa de mayor sufrimiento y desamparo. Por
otra parte, lo que podía haber sido leído como la posibilidad de iniciar un
trabajo de colaboración entre servicios e instituciones sociales y terapéuticas
ha quedado elidido y suprimido al acceder al servicio residencial que ha
apostado por centralizar en su seno muchas, sino todas, las facetas de la red
que el sujeto había construido, con gran esfuerzo, y que eran parte de su
solución particular para afrontar sus dificultades.
Eficacia
social y buen pronóstico
Hace aproximadamente dos décadas que se puso en
marcha Housing first en los Estados Unidos. Atendiendo a los datos supone una
práctica institucional que funciona particularmente bien para aquellas personas
que se encuentran en situación de especial gravedad y vulnerabilidad. El modelo
Housing first ha sido recientemente puesto en marcha en nuestro territorio por la
fundación RAIS bajo el nombre de “programa
HÁBITAT”. RAIS ha evaluado los efectos del modelo junto con el Centro de
Estudios Económicos de la Fundación Tomillo -en colaboración con la Fundación
La Caixa-. En atención a los datos que presenta en sus informes llama
la atención el hecho de que este modelo resulte más económico que
las soluciones asistencialistas convencionales. Una plaza de albergue cuesta de media en España 39,34 euros al día y una
vivienda unipersonal de Hábitat –con todo su equipamiento incluido- cuesta
34,01 euros por día. Incluso se ahorra aún más porque se reduce
sustancialmente el uso de emergencias sanitarias, instituciones penitenciarias
y Administración de Justicia, visitas a médicos, número de hospitalizaciones,
uso de ambulancias, intervenciones policiales, servicios de limpieza, servicios
de emergencias, etc.
En este sentido, la seguridad que supone una
vivienda así como la confianza que la persona siente depositada en él, hacen que la persona genere procesos que
antes eran impensables en las condiciones precedentes. Desde ese
hogar las personas se encuentran en una situación nueva, diferente, que les
lleva a iniciar otros recorridos y opciones personales como acceder a recursos
de formación y empleo, acceder de manera continuada a los servicios sanitarios,
recibir una atención psicológica, entrar en programas de deshabituación en el
campo de las adicciones, o solicitar prestaciones de discapacidad o vejez, etc.
En cualquier caso, se trata de cómo cada persona podrá ocupar un lugar, su
lugar, en el mundo. La solución particular de cada uno pasa por considerar que
todos necesitamos un espacio y un tiempo para construir nuestro porvenir. Si
bien, esto no se puede precipitar ni violentar, si podemos contribuir a generar
espacios y prácticas que tengan en cuenta estas dos dimensiones.
A largo plazo, los estudios internacionales
demuestran que el proyecto aumenta la calidad de vida general, limita la
autopercepción de discapacidad, mejora la salud mental y reduce el uso de
sustancias tóxicas.
Cosme Sánchez Alber
Técnico en intervención social
Referencias:
Housing First: una
revolución para personas sin hogar.
Artículo publicado en el periódico EL PAÍS, el 8 de Octubre de 2015, por Fernando Vidal, Presidente
de RAIS Fundación y
profesor de la Universidad de Comillas.
El modelo Housing first,
una oportunidad para la erradicación del sinhogarismo en la comunidad de
Madrid. Informe
realizado a través del Grupo de Alojamiento de la Red Madrileña de Lucha contra
la Pobreza y la Exclusión Social, EAPN Madrid, Junio del 2013.